Problemas de tireoide

Capítulo 163 

Versão resumida do capítulo original, o qual pode ser consultado, na íntegra, em Gusso & Lopes, Tratado de medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática (2 vols., Porto Alegre: Artmed, 2012). Obra indicada também para consulta a outros temas de Medicina de Família e Comunidade (MFC), pela abrangência e a forma como o conteúdo é abordado, além de reunir importante grupo de autores.

Autores:
Anderson Soares da Silva
Médico de família e comunidade. Professor do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP/USP). Doutor em Ciências Médicas pela USP.
Léa Maria Zanini Maciel
Professora associada da Divisão de Endocrinologia do Departamento de Clínica Médica da FMRP/USP.
Patrícia Künzle Ribeiro Magalhães
Médica assistente da Divisão de Endocrinologia do Departamento de Clínica Médica da FMRP/USP. Doutora em Clínica Médica pela FMRP/USP


HIPOTIREOIDISMO

Do que se trata


Mundialmente, o principal distúrbio da tireoide é o bócio endêmico (ou bócio carencial), contudo a principal disfunção hormonal tireoidiana é o hipotireoidismo primário, que se caracteriza pela diminuição da produção e secreção dos hormônios tireoidianos (HT).

O hipotireoidismo é uma doença comum, que afeta mais as mulheres do que os homens e torna-se mais frequente com o avançar da idade. Um dos estudos prospectivos mais bem conduzidos sobre a epidemiologia das doenças da tireoide, realizado na cidade inglesa de Whickham, constatou, ao final de 20 anos de acompanhamento, uma incidência média anual de hipotireoidismo de 4,1 casos/mil entre as mulheres e de 0,6 casos/mil nos homens.2 No Brasil, um estudo transversal realizado em São Paulo verificou que 6,6% dos indivíduos adultos analisados apresentavam hipotireoidismo.3

De maneira geral, as causas de hipotireoidismo podem ser classificadas de acordo com a origem do problema: hipotireoidismo primário, quando a disfunção tem origem na própria tireoide; hipotireoidismo secundário, quando a etiologia é hipofisária, levando a uma diminuição na secreção do hormônio estimulador da tireoide ou tirotrofina (TSH); e hipotireoidismo terciário, quando houver qualquer alteração na secreção do hormônio liberador de tirotrofina (TRH). As duas últimas condições costumam ser agrupadas em hipotireoidismo central e respondem por menos de 5% dos casos. Além disso, de acordo com o grau da disfunção tireoidiana, o hipotireoidismo primário pode ser divido em hipotireoidismo subclínico e hipotireoidismo declarado. Na primeira situação, a falência da glândula é mínima, ocorrendo uma discreta diminuição dos HT, embora suas concentrações situem-se dentro da faixa de normalidade; no entanto, devido à elevada sensibilidade hipofisária, ocorre elevação discreta do TSH. Já no hipotireoidismo declarado, existe uma diminuição mais acentuada da produção hormonal pela tireoide, com consequente redução dos HT (abaixo da faixa de normalidade) e elevação do TSH.

O hipotireoidismo pode ter diversas causas (Quadro 163.1), sendo a tireoidite de Hashimoto ou tireoidite crônica autoimune a etiologia mais comum em adultos residentes em áreas suficientes em iodo. É uma doença autoimune, tanto humoral quanto celular, que tem como alvo a glândula tireoide. Apresenta algumas peculiaridades, como: suscetibilidade genética com agregação familiar, intenso infiltrado inflamatório linfomonocitário do parênquima tireoidiano e presença de autoanticorpos dirigidos contra antígenos tireoidianos, principalmente a tiroglobulina (Tg), a peroxidase (TPO) e o receptor de TSH. As mulheres são cerca de sete vezes mais afetadas que os homens, e o pico de incidência encontra-se entre os 40 e os 60 anos.


Quadro 163.1. Causas de hipotireoidismo importantes para o generalista
Grupo de causas
Hipotireoidismo primário (95% dos casos)
Tireoidite de Hashimoto
Pós-radioiodoterapia (doença de Graves)
Pós-cirurgia (tireoidectomia)
Deficiência de iodo alimentar
Fármacos (p. ex., amiodarona, lítio, interferon)
Tireoidite pós-parto
Doenças infiltrativas (p. ex., amiloidose, sarcoidose)
Hipotireoidismo secundário/terciário
Neoplasias do hipotálamo ou da hipófise
Pós-radioterapia da cabeça
Necrose hipofisária (síndrome de Sheehan) 



Outros tipos de tireoidites autoimunes, como a tireoidite pós-parto (também conhecida como tireoidite linfocítica) e a tireoidite de De Quervain (ou tireoidite subaguda) podem resultar em um estado transitório de hipotireoidismo (cerca de um ano), comumente precedido de um período de tireotoxicose, pela destruição dos folículos tireoidianos e consequente liberação de HT. A tireoidite pós-parto é a mais comum, chegando a afetar cerca de 5 a 7% das puérperas nos primeiros meses pós-parto. Quanto à tireoidite subaguda, é a principal causa de dor na tireoide, devido ao processo inflamatório que se instala na glândula (acredita-se que o gatilho seja uma infecção viral das vias aéreas superiores). Ambas possuem ótimo prognóstico, evoluindo para o estado de eutireoidismo em cerca de 75 a 85% dos casos.4

A ingestão de fármacos (lítio, amiodarona) ou de medicamentos e alimentos que contenham iodo pode levar a quadros de hipotireoidismo transitório ou até mesmo permanente, sobretudo em indivíduos suscetíveis (moradores de países com maiores concentrações de iodo alimentar, portadores de doença autoimune da tireoide ou aqueles que tenham sido submetidos à radioiodoterapia). Acredita-se que tal mecanismo se dê pela inibição, tanto da síntese quanto da excreção do hormônio tireoidiano por esses medicamentos. Também, fármacos como o interferon ou interleucinas, utilizadas no tratamento de indivíduos com hepatite viral (B e C) e tumores malignos, podem causar hipotireoidismo via indução de autoanticorpos contra a tireoide.5 


O que fazer

Anamnese

Raramente o médico deparar-se-á com quadros típicos de “figura-de-livro” (pessoa com fácies infiltrada, rouquidão, letargia, ganho de peso, pele seca ou intolerância ao frio), ensinados nas salas de aula ou enfermarias das faculdades de medicina. Pelo contrário, na maioria das vezes, devido à evolução insidiosa da doença, o médico encontrará pessoas com queixas inespecíficas, como: ganho de peso (moderado), constipação intestinal ou sensação de parestesia (Quadro 163.2).6 Além da instalação lenta e progressiva da doença, muito provavelmente contribuem para a dificuldade diagnóstica o amplo leque de condições médicas ou de vida (separações, falecimentos na família, etc.) capazes de simular as manifestações do hipotireoidismo ou até mesmo a própria diminuição da capacidade de reconhecimento pela pessoa de que algo não está bem.

Quadro 163.2. Sintomas mais comuns relacionados ao hipotireoidismo
Sudorese diminuída
Rouquidão
Parestesia
Pele seca
Constipação intestinal
Diminuição da acuidade auditiva
Ganho de peso
Fonte: Zulewski e colaboradores.6

Portanto, a maneira como o hipotireoidismo se manifesta clinicamente depende tanto da duração e do grau de diminuição do hormônio tireoidiano circulante (abrupto, após a remoção cirúrgica da glândula, ou paulatino, típico das tireoidites autoimunes) quanto da presença de outras condições (menopausa, depressão, fibromialgia, etc.) comuns na faixa etária em que a doença é mais frequente.

Ademais, algumas situações requerem maior atenção do médico, devendo o hipotireoidismo sempre fazer parte do diagnóstico diferencial em situações como as que se seguem:
  • Crianças com atraso no desenvolvimento puberal, retardo no crescimento ósseo e baixo rendimento escolar;7
  • Mulheres em idade fértil com oligomenorreia, amenorreia ou dificuldade de engravidar, aquelas com menorragia ou metrorragia, nos casos de hiperprolactinemia e naquelas com síndrome do climatério;8
  • Em idosos, os sintomas clássicos (ganho de peso, parestesia, intolerância ao frio) podem estar ausentes e, quando presentes (p. ex., sensação de cansaço ou fraqueza), podem ser confundidos com sinais ou sintomas de outras doenças prevalentes nessa faixa etária.9

Por fim, é importante que o profissional esteja atento a algumas situações em que é maior o risco de desenvolvimento de hipotireoidismo: puérperas; pessoas com história familiar de doença autoimune da tireoide, ou história patológica pregressa de irradiação da cabeça e/ou pescoço, ou radioterapia/ cirurgia da tireoide; portadores de outras doenças autoimunes (p. ex., insuficiência suprarrenal, anemia perniciosa, diabetes melito tipo 1, doença celíaca, vitiligo, síndrome de Sjögren).

Exame físico



Quadro 163.3. Sinais mais comuns relacionados ao hipotireoidismo
Atraso na fase de relaxamento dos ROT
Edema periorbital
Pele infiltrada
Pele fria
Letargia
Fonte: Zulewski e colaboradores.6


Em relação ao exame da tireoide, o aumento da glândula (bócio) pode ou não estar presente. No caso da tireoidite de Hashimoto, a tireoide encontra-se aumentada difusamente em 90% dos casos, apresentando uma consistência firme (semelhante à de uma borracha escolar), irregular e indolor à palpação. Na tireoidite pós-parto, a maioria das pessoas apresenta um bócio pequeno, firme e indolor. Já a tireoidite subaguda caracteriza-se por um quadro de dor intensa na tireoide, associado a febre e mal-estar geral.

Exames complementares


A confirmação laboratorial se faz pela dosagem de TSH e de tiroxina livre (T4L) no plasma. No hipotireoidismo primário declarado, ocorre elevação do TSH com diminuição do T4L, enquanto, na forma subclínica, só é detectado um aumento discreto de TSH (geralmente até 20 mUI/L), com o T4L ainda dentro da faixa de normalidade. O hipotireoidismo central é caracterizado por uma diminuição no T4L associada a uma concentração de TSH inapropriadamente não elevada.

Pode-se também requisitar a dosagem de anticorpos antitireoidianos: antiperoxidase (anti-TPO, antigamente chamados de antimicrossomais) e antitireoglobulina (anti-TgAb), pois, quando presentes em altas titulações no plasma, principalmente o anti-TPO (positivo em 80 a 100% dos casos de tireoidite de Hashimoto), reforçam bastante a possibilidade de tireoidite autoimune.10 Além de possuírem valor diagnóstico, também apresentam valor prognóstico, como no caso do hipotireoidismo subclínico: quanto maior a titulação plasmática, maior o risco de evoluir para hipotireoidismo declarado.

Uma vez que os sinais e sintomas do hipotireoidismo são muitas vezes enganosos, o médico de família deve estar sempre atento a algumas alterações laboratoriais que podem ser a chave para o diagnóstico dessa condição. Algumas delas são: anemia normocrômica normocítica, hipercolesterolemia (presente em cerca de 4 a 14% dos hipotireóideos), hiponatremia, hiperprolactinemia, hipoglicemia e elevação da creatinofosfoquinase (fração MM predominantemente).11

Conduta proposta

Tratamento

O tratamento do hipotireoidismo declarado constitui-se na reposição com HT sintético, a levotiroxina sódica. Trata-se de uma medicação efetiva, que requer apenas uma tomada ao dia e apresenta baixa incidência de efeitos colaterais. Vale frisar que as apresentações farmacêuticas existentes no mercado são equivalentes, devendo-se evitar a manipulação desse fármaco em farmácias de manipulação.

A dose de manutenção em adultos situa-se em torno de 1,6 µg/kg e deve ser atingida de maneira escalonada, de acordo com a idade e as condições mórbidas associadas: indivíduos com menos de 60 anos e sem comorbidades – iniciar com 50 µg/dia (em indivíduos mais jovens, pode-se iniciar com a dose plena); aqueles com mais de 60 anos e/ou doenças associadas – iniciar com 25 µg/dia (aqui, os incrementos na dose devem ser feitos com parcimônia – 12,5 a 25 µg a cada 2 semanas).

É digno de nota considerar que pessoas com síndrome de m· absorção ou cirurgia de bypass do intestino podem apresentar prejuízo na absorção da levotiroxina. Esse fato também ocorre quando h· o uso concomitante de algumas medicações: ferro, carbonato de cálcio, suplementos minerais, hidróxido de alumínio, inibidores da bomba de prótons (omeprazol, pantoprazol), sucralfato. Há também certos fármacos que aceleram o metabolismo da levotiroxina: rifampicina, fenobarbital, fenitoína, carbamazepina, podendo ser necessário o ajuste da dose de manutenção.

Quanto ao hipotireoidismo subclínico, o tratamento ainda encontra recomendações divergentes na literatura. Contudo, é consenso tratar indivíduos com TSH superior a 10 mUI/L e grande risco de evolução para hipotireoidismo declarado (presença de anticorpos antitireoidianos). Aqueles com TSH inferior a 10 mUI/L só devem receber tratamento nas seguintes condições: dislipidemia associada, risco cardiovascular aumentado, presença de sintomas de hipotireoidismo, bócio, gestantes e mulheres inférteis que queiram engravidar.9

DICAS

Seguem algumas orientações quanto à monitoração do tratamento com levotiroxina:

  • Tomar o medicamento pela manhã, em jejum (aguardar meia hora antes do café), ingerido com bastante água – 1 copo pelo menos;
  • Ajustar a dose em 25 mcg por vez (ajustes menores – p. ex., 12,5 mcg em idosos ou pessoas com problemas cardíacos);
  • Requisitar novo TSH em 4 a 6 semanas a cada ajuste de dose;
  • Pessoas que apresentam valores aumentados de TSH podem não estar tomando a levotiroxina de maneira adequada; reforçar o uso correto da medicação e repetir a dosagem de TSH em dois meses. Caso os valores de TSH permaneçam elevados, reajustar a dose;
  • Após atingir o controle adequado (TSH dentro do valor normal), dosar o TSH anualmente, ou antes, caso a pessoa apresente sintomas ou no caso de mulheres que desejem engravidar ou estejam grávidas;
  • Coronariopatas ou portadores de outras doenças cardiovasculares devem ser tratados de maneira conservadora (tolerando-se níveis séricos de TSH um pouco acima do valor de referência), a fim de se evitar induzir um quadro de hipertireoidismo iatrogênico;
  • Alertar a pessoa sobre a demora na melhora dos sintomas clínicos (pode levar de 3 a 6 meses após a normalização do TSH).

Quando encaminhar

Embora a maioria dos médicos de família e comunidade esteja apta a diagnosticar e tratar pessoas com hipotireoidismo, em algumas situações é aconselhável encaminhar o paciente a um especialista:12
  • Crianças e adolescentes
  • Gestantes ou mulheres no período pós-parto
  • Ausência de melhora clínica a despeito da prescrição correta da levotiroxina
  • Portadores de doença cardiovascular ou gravemente enfermos
  • Uso concomitante de fármacos, como lítio, amiodarona ou anticonvulsivantes (fenitoína e carbamazepina)
  • Alterações estruturais da glândula: bócios volumosos, nódulos
  • Hipotireoidismo grave, levando ao mixedema
  • Hipotireoidismo central 


TIREOTOXICOSE

Do que se trata

Na literatura, podem-se encontrar os termos hipertireoidismo e tireotoxicose empregados como sinônimos, porém, conceitualmente, o primeiro se refere ao aumento da produção de hormônios pela tireoide, e o segundo refere-se ao quadro clínico decorrente da exposição dos tecidos-alvo ao excesso de HT (seja por dano, hiperfunção da glândula ou por ingestão de HT). Somente em raras ocasiões o hipertireoidismo não leva à tireotoxicose, como no caso da resistência aos HT, em que os tecidos-alvo não são capazes de responder ao seu estímulo.

Tal como o hipotireoidismo, o hipertireoidismo também pode ser subdividido em declarado e subclínico. Na primeira condição, ocorre aumento das concentrações dos HT e supressão do TSH, enquanto o hipertireoidismo subclínico é definido como concentração suprimida de TSH com valores normais de HT, na ausência de doença hipofisária ou hipotalâmica.

Quanto à epidemiologia dessa condição, segundo o já citado estudo prospectivo sobre a epidemiologia das doenças tireoidianas (Whickham Survey), a incidência média de hipertireoidismo nas mulheres foi de 0,8 casos por mil/ano, sendo insignificante nos homens.2 Estudos de prevalência demonstram que a presença de hipertireoidismo situa-se em torno de 2 a 3% das mulheres e 0,2% dos homens,13 sendo essas taxas semelhantes no Brasil.3

Há também diferenças quanto à prevalência das principais causas de hipertireoidismo em relação à suficiência de iodo na dieta (áreas carentes de iodo apresentam maior número de indivíduos com bócio multinodular em relação à doença de Graves) e quanto à idade (bócio multinodular é mais comum em idosos).

De maneira didática, as causas de tireotoxicose podem ser divididas em dois grandes grupos: 1) Endógenas: decorrentes do aumento da produção hormonal pela tireoide ou da destruição do tecido tireoidiano por processo inflamatório, com a liberação do HT na corrente sanguínea; 2) exógenas: relacionadas ao uso de certas medicações.

A grande maioria dos casos de tireotoxicose por hipertireoidismo pertence a três etiologias principais: doença de Graves, bócio multinodular e adenoma tóxico, com uma pequena contribuição das tireoidites. As demais causas podem ser vistas no Quadro 163.4.


Quadro 163.4. Causas de tireotoxicose importantes para o generalista
Grupo de causas
Endógenas
Doença de Graves
Bócio nodular tóxico (uni ou multinodular)
Tireoidites
Subaguda (granulomatosa ou De Quervain)
Autoimunes (Hashimoto, atrófica, pós-parto)
Estímulo da tireoide pela gonadotrofina coriônica humana (ß-HCG)
Mola hidatiforme
Coriocarcinoma
Struma ovarii (produção ectópica de HT)
Induzida por excesso de iodo
Medicamentos (amiodarona, contraste)
Pós-dose terapêutica com iodo radiativo
Suplementos nutricionais
Induzida por excesso de TSH
Tumores hipofisários produtores de TSH
Resistência aos hormônios tireoidianos
Câncer folicular tireoidiano (raramente)
Exógenas
Iatrogênica – excesso de ingestão de HT (levotiroxina, alimentos contendo HT)
Factícia 



A principal causa de hipertireoidismo é a doença de Graves (60 a 80% dos casos). Caracteriza-se por ser uma disfunção autoimune causada pela existência de anticorpos IgG estimuladores do receptor do TSH, que mimetizam o efeito da tireotrofina produzida pela hipófise, estimulando o aumento de volume e a função da tireoide. Além de sua característica clássica (hipertireoidismo), a doença de Graves frequentemente está associada à orbitopatia autoimune infiltrativa (orbitopatia de Graves) e, mais raramente, à dermopatia ou mixedema pré-tibial.14 Alguns autores trazem uma interessante revelação sobre a possibilidade de estímulos ambientais (eventos estressantes de vida, infecções virais) poderem desencadear a produção dos anticorpos pelo organismo.15 Vale salientar que os termos “doença de Graves” e “hipertireoidismo” não são sinônimos, pois algumas pessoas apresentam manifestações oculares sem hipertireoidismo, e, conforme já explicitado, existem outras causas de hipertireoidismo que não a doença de Graves.

O bócio multinodular tóxico é a segunda causa mais comum de hipertireoidismo. Caracteriza-se pela presença de um ou mais nódulos autônomos hiperfuncionantes. A evolução de um bócio difuso para um bócio multinodular atóxico e deste para um bócio multinodular tóxico é gradual (geralmente muitos anos) e depende, em grande parte, da quantidade diária de iodo ingerido na dieta (em áreas carentes de iodo, chega a ser 10 vezes mais comum). Acomete mais indivíduos acima de 60 anos e é mais comum em mulheres.16

O adenoma tóxico causa hipertireoidismo por mecanismo semelhante ao do bócio multinodular (produção de HT pelas células foliculares independentemente da regulação do TSH). A diferença é que, ao contrário do bócio multinodular tóxico (em que as alterações genéticas responsáveis pelo automatismo são, na maioria, indeterminadas), no adenoma tóxico o crescimento e a diferenciação celular das células foliculares são secundários a uma mutação no gene que expressa o receptor de TSH. Sua prevalência aumenta com a idade, também é mais comum em mulheres e geralmente desenvolve autonomia quando o nódulo atinge diâmetro maior que 3 cm. E, à semelhança do anterior, apresenta maior prevalência em áreas com carência de iodo alimentar.

Outras causas não incomuns de hipertireoidismo são aquelas induzidas por medicamentos, sendo a de maior importância, pela frequência de seu uso, a amiodarona. Cerca de 37% da estrutura química desse antiarrítmico é composta por iodo, o que se traduz em uma liberação diária desse composto no organismo da ordem de 75 a 225 mg (correspondente à dose de manutenção de 200 a 600 mg/dia de amiodarona). Portanto, cerca de 3% das pessoas que usam esse fármaco podem se tornar hipertireóideas basicamente por meio de dois mecanismos: a) o excesso de iodo contido na amiodarona induz a síntese de HT (efeito semelhante ao fenômeno de Jod-Basedow – hipertireoidismo induzido pela ingestão de iodo), especialmente em pessoas com uma doença subjacente da tireoide (p. ex., doença de Graves ou bócio uni ou multinodular tóxico latente); b) a ação tóxica direta da amiodarona leva à destruição das células foliculares e à consequente liberação de HT na circulação.17 Devido à sua complexidade (p. ex., descontinuar ou não a amiodarona), geralmente esses casos requerem a opinião de um endocrinologista experiente.

O que fazer

Anamnese

Os sintomas clássicos de tireotoxicose são: hiperatividade, perda de peso, sudorese excessiva, irritabilidade e palpitações (Quadro 163.5).18 Contudo, geralmente, as manifestações clínicas surgem de maneira insidiosa, influenciadas pela idade da pessoa (em geral, os quadros são menos evidentes nos idosos), etiologia e duração da doença, grau de excesso de HT circulante e pela presença de comorbidades (p. ex., doença coronariana, insuficiência cardíaca ou transtorno psiquiátrico).


Quadro 163.5. Sintomas mais comuns nos quadros de tireotoxicose
Irritabilidade/nervosismo, hiperatividade
Intolerância ao calor, sudorese aumentada
Palpitação
Cansaço, fraqueza
Perda de peso com aumento do apetite
Diarreia
Poliúria
Oligomenorreia, perda de libido
Fonte: Jameson e Weetman.18


Não obstante, ao entrevistar a pessoa, o médico de família deve estar atento aos seguintes fatores de risco associados ao desenvolvimento de hipertireoidismo: a) pessoais: sexo feminino, disfunção tireoidiana prévia, uso de medicamentos (amiodarona, citocinas, lítio) ou compostos que contenham iodo, tabagismo (risco maior para oftalmopatia), puerpério, fator estressante ambiental (separação, morte, etc.); b) familiares: doenças da tireoide, doenças autoimunes (miastenia grave, diabetes melito tipo 1, insuficiência suprarrenal primária).16, 19

Exame físico

Os achados do exame físico mais comuns de um indivíduo com tireotoxicose estão descritos no Quadro 163.6.

Quadro 163.6. Sinais mais comuns nos quadros de tireotoxicose
Taquicardia, fibrilação atrial
Tremor de extremidades
Bócio
Pele quente e úmida
Fraqueza muscular, miopatia proximal
Retração palpebral
Ginecomastia
Fonte: Jameson e Weetman.18


Na doença de Graves, a maioria dos indivíduos apresenta uma tireoide difusamente aumentada (geralmente 2 a 3 vezes o tamanho normal), lisa, firme e indolor. Pode-se encontrar também a presença de frêmito e sopro nos bócios de maior volume. Já naqueles com bócio multinodular, o exame da glândula revela um aumento difuso e irregular, com a presença de nódulos de diversos tamanhos em sua superfície. No adenoma tóxico, o achado característico é a presença de um nódulo unilateral, firme, bem definido, normalmente maior que 3 cm.
Em relação aos olhos, pode ocorrer retração das pálpebras superiores e/ou inferiores, que é frequente em todas as formas de tireotoxicose, independentemente da sua causa. Também é comum o atraso palpebral. Essas manifestações oculares parecem ser resultantes do aumento do tônus adrenérgico e devem ser diferenciadas da orbitopatia infiltrativa, que ocorre apenas na doença de Graves.

A orbitopatia de Graves é uma doença autoimune, em que linfócitos T circulantes dirigidos contra o antígeno das células foliculares tireoidianas reconhecem um antígeno semelhante em tecidos orbitários, com consequente infiltração da órbita por células T ativadas, liberação de citocinas (?-interferon, interleucina – e fator de necrose tumoral ß), estimulação da expressão de proteínas imunomoduladoras e produção de moléculas glicosaminoglicanas pelos fibroblastos orbitários. Devido à inflamação e ao acúmulo dessas moléculas glicosaminoglicanas (principalmente ácido hialurônico) nos músculos extraoculares e tecidos adiposo e conectivo retro-orbitários ocorre aumento do volume, elevação da pressão retrobulbar, com edema e hiperemia conjuntival, exoftalmia, alteração da motilidade muscular, diplopia e, em casos graves, disfunção do nervo óptico.14, 20

A dermopatia da doença de Graves (mixedema pré-tibial) caracteriza-se por uma lesão nodular ou em placa, eritematoinfiltrada (aspecto semelhante ao de uma casca de laranja), localizada geralmente na região tibial anterior ou dorsal do pé. É um achado bem menos frequente (menos de 5% dos casos) e praticamente está associado à orbitopatia.

Por fim, o quadro clínico dos indivíduos com bócio uni ou multinodular tóxico é bem menos flagrante que aquele dos indivíduos com doença de Graves, pelo fato de haver menor quantidade de HT circulante nos casos de doença nodular e por apresentar maior incidência em faixas etárias mais tardias.

Exames complementares


Assim como no hipotireoidismo, a confirmação diagnóstica também se faz pela dosagem de TSH e HT (geralmente T4L), que, na forma declarada da doença, se encontram diminuída (normalmente < 0,1 mUI /L) e elevada, respectivamente. Já no hipertireoidismo subclínico, a concentração sérica de TSH encontra-se suprimida (abaixo de 0,3 mUI /L) e os valores de HT estão dentro da faixa de normalidade.

Uma causa rara de tireotoxicose é o hipertireoidismo induzido por TSH devido a um adenoma produtor de TSH ou resistência aos hormônios tireoidianos; nesses casos, a pessoa apresenta concentração de TSH normal ou elevada, apesar das altas concentrações de HT.21

A dosagem dos anticorpos antirreceptores do TSH (TRAb) representa um recurso auxiliar para o diagnóstico diferencial das causas de hipertireoidismo (estão presentes em mais de 90% das pessoas com doença de Graves), mas a sua utilidade diagnóstica é limitada, pois a análise dos sinais e sintomas, aliada à constatação da hiperfunção da glândula pelo TSH/T4L, torna a determinação dos anticorpos TRAb desnecessária na maioria dos casos. Há, no entanto, algumas situações nas quais se justificaria a determinação desse anticorpo: 1) em indivíduos eutireóideos com oftalmopatia de Graves; 2) para avaliar o risco de hipertireoidismo neonatal em mães com doença de Graves; 3) para analisar a probabilidade de recidiva em indivíduos com doença de Graves após a suspensão do tratamento clínico.16

O exame de captação de iodo radiativo (I123 ou I131), outrora usado como recurso diagnóstico, perdeu espaço para as técnicas mais modernas de dosagem de TSH ultrassensíveis e dosagem de anticorpos, contudo ainda é solicitado quando a história clínica, o exame físico e as dosagens hormonais não conseguem definir a etiologia da tireotoxicose, como: destruição de folículos tireoidianos por neoplasias, tireoidites autoimunes, radiação ou tireotoxicose factícia (nesses casos, a captação de iodo radiativo encontra-se suprimida) e como auxiliar no cálculo da dose de I131 a ser empregado na radioiodoterapia.

Nos indivíduos com suspeita de doença nodular e que apresentam tireotoxicose, a cintilografia da tireoide está formalmente indicada, a fim de se estabelecer o diagnóstico diferencial entre bócio multinodular (nesse acaso, a concentração de radioisótopo se distribui de maneira heterogênea) e adenoma tóxico (revela um nódulo único hiperfuncionante, com o restante da glândula hipofuncionante).

Conduta proposta

Tratamento

A escolha do tipo de tratamento vai depender de vários fatores, como: causa e gravidade da doença, idade da pessoa, tamanho do bócio, preferências regionais, custo, comorbidades associadas e preferência da pessoa. Além da ciência desses fatores, cabe ao médico de família considerar o encaminhamento dessas pessoas para profissionais ou serviços com maior experiência no tratamento de doenças da tireoide (tal fato vai depender da segurança desse profissional em lidar com pessoas com hipertireoidismo, da estrutura e organização do sistema de saúde local, etc.).

Como terapia adjuvante ao controle dos sintomas adrenérgicos (palpitações, tremores, nervosismo), são usados fármacos betabloqueadores (propranolol, atenolol) em doses progressivamente maiores até a melhora dos sintomas (p. ex., 80 a 120 mg de propranolol/dia). No caso das tireoidites, muitas vezes são os únicos medicamentos utilizados para o controle da curta fase de hipertireoidismo característica desse grupo de doenças.

Quando a escolha for o uso de medicamentos antitireoidianos, tem-se à disposição no Brasil os seguintes: propiltiouracil e metimazol. Essas tionamidas agem basicamente bloqueando a oxidação e organificação do iodo na tireoide, suprimindo, assim, a síntese do hormônio pela glândula. O propiltiouracil prescrito em altas doses também possui uma ação periférica, bloqueando a conversão da tiroxina em tri-iodotironina (efeito desejável nos casos de hipertireoidismo grave).

Apesar de ambas serem efetivas, a recomendação atual é que se dê preferência ao metimazol, devido à sua comodidade posológica (uma tomada ao dia), menor custo e menor incidência de efeitos colaterais (raros em doses menores que 20 mg/dia). A dose inicial é de 15 a 30 mg/dia, devendo ser reajustada de acordo com as dosagens de TSH/T4L (em geral, atinge-se controle satisfatório com 6 a 12 semanas de tratamento). É importante salientar que o melhor parâmetro laboratorial de controle do hipertireoidismo são os níveis de T4L e T3L, visto que as dosagens de TSH podem permanecer suprimidas por v·rios meses, mesmo quando as pessoas se tornam eutireóideas.13

Após 12 a 18 meses de tratamento clínico, o medicamento antitireoidiano deve ser suspenso, e os títulos de TSH/T4L, acompanhados a intervalos regulares. A remissão do hipertireoidismo é conseguida em até 50% dos casos de pessoas com doença de Graves, havendo maiores chances de retorno dos sintomas após a suspensão do tratamento em pessoas com bócios volumosos, longo tempo de doença e níveis muito elevados de T3.16 Caso haja recidiva da doença, o melhor a fazer é encaminhar a pessoa para tratamento definitivo (normalmente radioiodoterapia).

O uso do iodo radiativo (I131) é primeira opção para o tratamento da doença de Graves nos EUA e em alguns países da Europa. Também se opta por esse tipo de terapia nos casos de bócio multinodulares ou adenoma tóxico. Por causar destruição celular e atrofia da glândula, a maioria das pessoas torna-se hipotireóidea ao final de um ano da radioiodoterapia (fato que precisa ser informado à pessoa). É, pois, uma terapia de baixo custo, eficaz, de fácil administração e segura (não há evidências de que esteja associada a maiores índices de câncer da tireoide ou a outros tipos de neoplasias).13

O tratamento cirúrgico é empregado apenas em casos bem selecionados (p. ex., bócios muito volumosos, presença de nódulos malignos, falha do tratamento clínico em gestantes durante o último trimestre). A técnica mais usada é a tireoidectomia subtotal, devido à menor chance de complicações.

Quanto ao tratamento dos quadros de tireotoxicose que acompanham as tireoidites, conforme já mencionado, a maioria dos casos não necessita de tratamento específico, apenas o uso de betabloqueadores na fase inicial. No caso da tireoidite subaguda, para o controle da dor, podem ser prescritos analgésicos comuns (paracetamol), anti-inflamatórios não hormonais ou até mesmo esteroides por via oral (prednisona 20 a 40 mg/dia, com retirada gradual).

O tratamento do hipertireoidismo subclínico, ainda que controverso, encontra consenso entre os especialistas nas seguintes situações: idosos (> 60 anos) ou mulheres na pós-menopausa, pacientes com evidência de doença cardíaca (p. ex., fibrilação atrial recente, insuficiência cardíaca, doença arterial coronariana), indivíduos com osteoporose e pessoas que possuam dosagem de TSH inferior a 0,1 mUI /L.22

DICAS

  • Para a confirmação diagnóstica de hipertireoidismo, é preferível utilizar as dosagens séricas de T4L (eventualmente T3L), pois condições que afetam as concentrações das globulinas ligadoras dos hormônios tireoidianos podem afetar as dosagens de T3 e T4 totais (Quadro 163.7).4
  • Às vezes, nos estágios iniciais de tireotoxicose, o clínico pode deparar-se com a seguinte situação: TSH supresso, T4L normal e T3L aumentado (quadro conhecido como tireotoxicose por T3).
  • É aconselhável a realização de um hemograma antes do início da medicação antitireoidiana. Contudo, não há necessidade de submeter a pessoa à análise seriada dos granulócitos, mas, sim, orientar quanto à necessidade de interrupção do tratamento e da procura imediata de assistência médica caso apresente dores de garganta, febre ou outro sinal de imunossupressão.
  • Durante o primeiro trimestre da gestação e na lactação, o fármaco de escolha é o propiltiouracil. 

Quadro 163.7. Circunstâncias associadas a alterações da ligação dos HT à globulina carreadora
Aumentam
Diminuem
Doença hepática
Hipoproteinemia
Linfoma
Síndrome nefrótica
Gravidez
Desnutrição grave
Infecção pelo HIV
Enteropatia perdedora de proteína
Anticoncepcionais hormonais
Androgênios
Anfetaminas
Salicilatos
Amiodarona
Furosemida
Propranolol
Altas doses de glicocorticoides
Heroína
Fenitoína
Fonte: Fischbach e Dunning.23

Quando encaminhar

Conforme já mencionado, a menos que o médico de família seja bastante experimentado no manejo de indivíduos com hipertireoidismo (declarado e subclínico), é aconselhável seu encaminhamento a especialistas habilitados.

Seria interessante que, em comum acordo com o endocrinologista, a pessoa já saia do consultório do generalista medicada (betabloqueadores e, talvez, tionamidas), para se ganhar tempo no controle dos sintomas, evitando-se também complicações relacionadas à doença.

NÓDULOS TIREOIDIANOS

Do que se trata

Nódulos tireoidianos palpáveis constituem um achado clínico comum, apresentando uma prevalência de 4 a 7% nas mulheres e 1% nos homens, que pode chegar a 67% dos casos, quando considerados achados acidentais em estudos ultrassonográficos.24

O que fazer

O principal desafio do médico de família diante de uma pessoa com suspeita de nódulo tireoidiano é excluir neoplasia maligna, pois, apesar de a grande maioria dos nódulos ser benigna, cerca de 5 a 10% deles são carcinomas de tireoide.
A melhor forma de avaliar o risco de malignidade na doença nodular tireoidiana é aliar uma avaliação clínica criteriosa à realização de dosagem de TSH, ultrassonografia e classificação citológica por meio da punção aspirativa com agulha fina (PAAF).

Anamnese

O exame clínico (anamnese e exame físico) deve ser realizado de maneira a buscar os principais fatores de risco para o câncer de tireoide, quais sejam:25

  • Irradiação de cabeça ou pescoço quando criança, ou irradiação total recebida (p. ex., preparação para transplantes de medula), história familiar de câncer de tireoide (parentes de primeiro grau) ou neoplasia endócrina múltipla, queixas de mudanças na voz, tosse e crescimento rápido do nódulo.

Exame físico

Fixação ao tecido subjacente (verificar mobilidade à deglutição), adenomegalia regional ipsilateral, paralisia de corda vocal ipsilateral.

Exames complementares

A dosagem do TSH sanguíneo deve ser realizada em todas as pessoas, a fim de se descartar possível hipertireoidismo. Nas situações em que o TSH estiver diminuído ou supresso e o T3L e T4L aumentados, praticamente est· descartado câncer, pois a grande maioria das pessoas com neoplasia maligna da tireoide é eutiróidea.26

O exame ultrassonográfico também deve fazer parte da análise, pois, além da sua finalidade diagnóstica (possui sensibilidade de 97%), pode auxiliar tanto na terapia (p. ex., injeção de etanol) como no monitoramento dos nódulos. Apresenta limitação na diferenciação de nódulos benignos de malignos, contudo pode fornecer alguns achados que são sugestivos de malignidade (hipoecogenicidade, microcalcificações, margens irregulares e hipervascularização intranodular).25

A PAAF é o exame tido como padrão-ouro para se diferenciar nódulos benignos de malignos (acurácia ainda maior quando guiada pela ultrassonografia). Está indicada em todos os nódulos acima de 1 cm de diâmetro, naqueles com características de malignidade ao exame ultrassonográfico (independentemente do tamanho) ou quando houver fatores de risco para câncer de tireoide na história clínica.

Conduta proposta

Tratamento

Para os casos em que a PAAF indicar malignidade ou suspeita de malignidade, o tratamento primário é a remoção cirúrgica da glândula tireoide (total ou quase total).

Nos indivíduos com bócio multinodular atóxico, devem-se puncionar apenas os nódulos maiores ou iguais a 1 cm, ou menores, caso possuam critérios de malignidade ditados pela ultrassonografia.

Já para aqueles com resultado benigno da citologia obtida pela PAAF, aconselha-se acompanhamento clínico com realização de novo exame de ultrassonografia a cada 12 a 18 meses (intervalos maiores se o nódulo permanecer estável). Deve-se repetir a PAAF apenas se houver aumento de 20% ou mais do nódulo.


Quando encaminhar


Indivíduos sem fatores de risco clínico ou ultrassonográfico para câncer de tireoide, que apresentam nódulos palpáveis com as mesmas características por anos, ou com nódulos não palpáveis assintomáticos, recém-descobertos por exame de imagem do pescoço, podem ser perfeitamente acompanhados por um médico de família.

Contudo, seguem algumas situações que merecem encaminhamento a especialista habilitado, segundo o grau de prioridade:27
  • Não urgente: quando avaliação inicial demonstrar TSH diminuído ou supresso.
  • Urgente (espera permitida de 2 semanas): mudanças na voz ou rouquidão sem causa aparente, nódulo tireoidiano em crianças, surgimento de adenopatia cervical (região cervical profunda ou supraclavicular), crescimento rápido e assintomático da tireoide em um período de semanas (apresentação rara de câncer de tireoide).

Referências


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2. Vanderpump MP, Tunbridge WM, French JM. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey. Clin Endocrinol (Oxf). 1995;43(1):55-68.
3. Camargo RYA, Tomimori EK, Neves SC. Prevalence of chronic autoimmune thyroiditis in the urban area neighboring a petrochemical complex and a control area in Sao Paulo, Brazil. Clinics. 2006;61:307-12.
4. Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med. 2003;348(26):2646-55.
5. Ross DS. Disorders that cause hypothyroidism. Waltham: UpToDate; 2009.
6. Zulewski H, Muller B, Exer P. Estimation of tissue hypothyroidism by a new clinical score: evaluation of patients with various grades of hypothyroidism and controls. J Clin Endocrinol Metab. 1997;82(3):771-6.
7. Drury IL, Howlett TA. Endocrine disease. In: Kumar P, Clark M, editors. Clinical medicine. 7th ed. Edinburgh: WB Saunders; 2009.
8. Nogueira CR, Kimura ET, Carvalho GA. Hipotiroidismo: diagnóstico. Primeiras Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar: versão preliminar. Rio de Janeiro: Agência Nacional de Saúde Suplementar; 2009.
9. Doucet J, Trivalle C, Chassagne P. Does age play a role in clinical presentation of hypothyroidism? J Am Geriatr Soc. 1994;42(9):984-6.
10. Saravanan P, Dayan CM. Thyroid autoantibodies. Endocrinol Metab Clin North Am. 2001;30(2):315-37, viii.
11. Roberts CG, Ladenson PW. Hypothyroidism. Lancet. 2004;363(9411):793-803.
12. Garber JR, Hennessey JV, Liebermann JA 3rd. Clinical update: managing the challenges of hypothyroidism. J Fam Pract. 2006;55(6):S1-8.
13. Reid JR, Wheeler SF. Hyperthyroidism: diagnosis and treatment. Am Fam Physician. 2005;72(4):623-30.
14. Weetman AP. Graves’ disease. N Engl J Med. 2000;343(17):1236-48.
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16. Maia ALS, Vaisman M. Hipertiroidismo. São Paulo: Associação Médica Brasileira; 2006.
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23. Fischbach FT, Dunning III MB. A manual of laboratory and diagnostic tests. 7th ed. Philadelphia: Lippincott; 2004.
24. Kimura ET, Tincani AJ, Ward LS. Doença nodular da tireóide: diagnóstico. Rio de Janeiro: Agência Nacional de Saúde Suplementar; 2009.
25. Maia AL, Ward LS, Carvalho GA. Nódulos de tireóide e câncer diferenciado de tireóide: consenso brasileiro. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2007;51:867-93.
26. Singer PA, Cooper DS, Daniels GH. Treatment guidelines for patients with thyroid nodules and well-differentiated thyroid cancer. American Thyroid Association. Arch Intern Med. 1996;156(19):2165-72.
27. British Thyroid Association. Guidelines for the management of thyroid cancer. London: Royal College of Physicians; 2007.


Fonte: http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/5266/capitulo_163_–_problemas_de_tireoide.htm

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